FORMULÁRIO DE OCORRÊNCIA DE DANO EM VEÍCULO  AUTOMOTOR
 (pode ser usado também, para outros danos), adaptando-se.
Tenha sempre, ao menos duas (2) vias no porta luvas de seu veículo.
 

                          Download do arquivo texto para impressão  (formulário.doc)            CLIQUE AQUI
   O abaixo assinado, 

T
e
r
c
e
i
r
o

Nome:

Nacionalidade:

Estado Civil:

     
End. Residencial ou Comercial Cidade Estado Telefones
       
Seguradora: No. da Apólice Vencimento
     
C.N.Habilitação Estado RG Proprietário - Motorista
         
Marca Modelo Ano Placas Estado
         

  declara-se responsável pelas avarias ocasionadas no veículo acima descrito;
Seu nome:  
Seu veículo:
 
Seguradora: Apólice Vencimento
     
 
     
 
   
Nome:
1 - Descrever, o local do evento (Rua/Av./numero/Rodovia - Km, Município, Estado),
2 - PISTA: molhada, seca, com óleo, semáforo, cruzamento, preferencial, placa de velocidade, etc.




Autoridade policial que atendeu a ocorrência: Radio Patrulha (dados do encarregado)  Viatura (dados da Viatura)


   
Cujo conserto, poderá ser realizado por minha conta, por reembolso respectivo à vista,
do valor contra a apresentação das Notas/Recibos. 
 

Cidade:
 

Data (e hora) do evento:
 

1a. Testemunha (Nome, endereço, RG) Nome:

 
2a. Testemunha (Nome, endereço, RG) Nome:

 
Obs. se necessário, fazer uma descrição sumária no verso (com assinaturas), do tipo do acidente, e seus danos:
Exemplo -  (flanco traseiro esquerdo, pára-choques, lanternas, lataria, porta dianteira esquerda, etc.)
Danos:(descrever de forma clara e resumida)




Ass. Responsável:

Ass. Condutor do Veículo causador do dano.

ADVOGADOS ASSOCIADOS 

Dr. Wolney da Rocha Godoy
Praça João Mendes Jr. No. 52 - 16o. andar - Conj. 1601 - Centro - São Paulo - SP
 Faça uso de nosso FORMULÁRIO   - E-MAIL