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O abaixo
assinado, |
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Nome: |
Nacionalidade: |
Estado
Civil: |
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| End.
Residencial ou Comercial |
Cidade |
Estado |
Telefones |
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| Seguradora: |
No.
da Apólice |
Vencimento |
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| C.N.Habilitação |
Estado |
RG |
Proprietário
- Motorista |
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| Marca |
Modelo |
Ano |
Placas |
Estado |
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declara-se
responsável pelas avarias ocasionadas no veículo acima descrito;
| Seu nome: |
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Seu
veículo:
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| Seguradora: |
Apólice |
Vencimento |
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| Nome: |
1 - Descrever, o
local do evento (Rua/Av./numero/Rodovia - Km, Município, Estado),
2 - PISTA: molhada, seca, com óleo, semáforo, cruzamento,
preferencial, placa de velocidade, etc.
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| Autoridade
policial que atendeu a ocorrência: |
Radio
Patrulha (dados do encarregado) |
Viatura
(dados da Viatura) |
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Cujo conserto,
poderá ser realizado por minha conta, por reembolso respectivo
à vista,
do valor contra a apresentação das Notas/Recibos. |
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Cidade:
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Data
(e hora) do evento:
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| 1a.
Testemunha (Nome, endereço, RG) |
Nome: |
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| 2a.
Testemunha (Nome, endereço, RG) |
Nome: |
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Obs. se
necessário, fazer uma descrição sumária no verso (com
assinaturas), do tipo do acidente, e seus danos:
Exemplo - (flanco traseiro esquerdo, pára-choques, lanternas, lataria,
porta dianteira esquerda, etc.) |
Danos:(descrever de
forma clara e resumida)
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Ass. Responsável:
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Ass. Condutor do Veículo causador
do dano.
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